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抗凝抗栓健保快查

選擇情境並填寫 CrCl／年齡／體重，即時帶出候選藥物與劑量；資料未完整時會提示尚缺項目。

抗凝／抗血小板決策與劑量工具

支架類型（篩選條件）
同時需長期抗凝（AF 等）？
腎功能 CrCl（mL/min）不會算？
用 Cockcroft-Gault 廓清率，不是檢驗報告的 eGFR。部分 NOAC 在 CrCl ≤ 50 需減量；各藥門檻不同。CrCl < 15（Dabigatran < 30）→ 健保排除／轉專科；> 95 → Edoxaban 於心房顫動健保排除（DVT／PE 不受限）。
年齡 ≥ 80 歲？Apixaban／Dabigatran 減量
體重 ≤ 60 kg？Apixaban／Edoxaban 減量
血清肌酸酐 ≥ 1.5 mg/dL？Apixaban 減量三條件之一（DVT／PE 不需要）
P-gp 抑制劑？
哪些藥算？影響哪些 NOAC
常見 P-gp 抑制劑：verapamil、dronedarone、quinidine（也含 amiodarone、clarithromycin／erythromycin、cyclosporine 等）。
· Dabigatran：減為 110 mg 每日 2 次。
· Edoxaban：減為 30 mg 每日 1 次。
· Rivaroxaban／Apixaban：主要由肝臟酵素 CYP3A4 代謝，只有同時強效抑制 CYP3A4 與 P-gp 的藥（ketoconazole、itraconazole、ritonavir、HIV 蛋白酶抑制劑）才會顯著升高血中濃度，通常應避免併用。

全部用「按的」判斷即可，不必輸入數字。年齡／體重／肌酸酐／P-gp 只在要開對應藥物時才需要確認。

四種 NOAC：差異先看這張表

四種藥物的非瓣膜性心房顫動（NVAF）給付核心條件相近，最容易混淆的是年齡門檻、每日次數、DVT／PE 起始療法，以及腎功能排除條件。

成分／品項NVAF 健保給付重點DVT／PE 給付重點最容易記的差異
RivaroxabanXarelto／拜瑞妥
常見規格：2.5、10、15、20 mg		18 歲以上 NVAF，符合：曾中風／全身栓塞、LVEF＜40%、有症狀心衰竭 NYHA II 以上、75 歲以上，或 50–74 歲合併糖尿病／高血壓／冠心病之一。每日 1 次、每次 1 顆。影像或血管超音波確認 DVT／PE。治療期：前 3 週 15 mg 每日 2 次；治療維持期：第 22 日起依仿單／健保核對 15 或 20 mg 每日 1 次。完成至少 6 個月後延長預防：部分適應症才考慮 10 mg 每日 1 次；健保每 6 個月評估。AF 每日一次AF 年齡門檻較寬（50–74）CrCl＜15 排除
ApixabanEliquis／艾必克凝
常見規格：2.5、5 mg		NVAF，符合：曾中風／全身栓塞、LVEF＜40%、有症狀心衰竭 NYHA II 以上、75 歲以上，或 65–74 歲合併糖尿病／高血壓／冠心病之一。每日 2 次、每次 1 顆。影像或血管超音波確認 DVT／PE；第 1–7 日每日 2 次、每次 2 顆，第 8 日起每日 2 次、每次 1 顆，每 6 個月評估。每日兩次DVT／PE 前 7 日加強劑量CrCl＜15 排除
EdoxabanLixiana／里先安
常見規格：15、30、60 mg		NVAF，符合：曾中風／全身栓塞、LVEF＜40%、有症狀心衰竭 NYHA II 以上、75 歲以上，或 65–74 歲合併糖尿病／高血壓／冠心病之一。每日 1 次、每次 1 顆。影像或血管超音波確認 DVT／PE；先接受至少 5 日非腸道抗凝血劑注射，再每日 1 次，每 6 個月評估。每日一次DVT／PE 需先打針至少 5 日CrCl＜15 或＞95 排除
DabigatranPradaxa／普栓達
常見規格：110、150 mg		NVAF，符合：曾中風／全身栓塞、LVEF＜40%、有症狀心衰竭 NYHA II 以上、75 歲以上，或 65–74 歲合併糖尿病／高血壓／冠心病之一。110／150 mg 每日 2 次每次 1 顆。影像或血管超音波確認 DVT／PE；先接受至少 5 日注射型抗凝血劑，再每日 2 次、每次 150 mg 以下，持續 6 個月。每日兩次直接凝血酶抑制劑DVT／PE 需先打針CrCl＜30 排除

四種 NOAC：健保規定的共同排除與核對提醒

以下情況不符合這四種 NOAC 的 NVAF 健保給付條件

  • 未達該藥物的年齡／共病／既往中風或栓塞條件。
  • 曾有嚴重心臟瓣膜疾病。
  • 14 天內中風，或收案前 6 個月內嚴重中風。
  • 有增加出血風險的情況。
  • 活動性肝病或懷孕。

腎功能門檻不能只看 eGFR

  • Rivaroxaban、Apixaban：CrCl＜15 mL/min 為健保排除。
  • Edoxaban：CrCl＜15 或＞95 mL/min 為健保排除。
  • Dabigatran：CrCl＜30 mL/min 為健保排除。
  • 實際劑量、體重採用方式、急性腎損傷或快速變化，仍需由醫師依完整病況判斷。

不要把不同適應症混在一起

四種 NOAC 的 NVAF、DVT／PE 與術後 VTE 預防規定不同；其中 rivaroxaban 2.5 mg＋aspirin 的 CAD／PAD 適應症，還有不得合併 DAPT、P2Y12 抑制劑、cilostazol 或其他抗凝血劑的限制。

需要改走其他策略的情境

機械瓣膜、嚴重瓣膜疾病、近期重大出血／中風、活動性肝病、懷孕、嚴重腎功能異常或需合併多種抗栓藥物時，不應自行套用 NOAC 快查結果；應回到完整條文與專科評估，必要時討論 warfarin 或其他治療方案。

末期腎臟病／透析：健保規範與研究證據要分開看

本頁的健保判定：依目前健保給付規定，CrCl＜15 mL/min（Dabigatran 為＜30 mL/min）等情況列為排除或不納入本頁 NOAC 給付快查；因此末期腎臟病／透析患者不能因國際研究提到某藥，就直接推論台灣健保可給付。

指引怎麼說

  • 2023 ACC／AHA／ACCP／HRS AF 指引：對 CrCl＜15 mL/min 或透析、且中風風險升高者，warfarin（INR 2.0–3.0）或「依證據劑量」的 apixaban 列為 Class 2b（可能合理，須共同決策），並未把 rivaroxaban、dabigatran、edoxaban 列為同等建議。
  • 2024 ESC AF 指引：整體偏好 DOAC 優於 VKA。正文對 CrCl＜15／透析著墨不多，但附錄的 DOAC 劑量表逐一列出（rivaroxaban：GFR ≤50 → 15 mg；apixaban／edoxaban／dabigatran 亦有對應減量），並註明 GFR＜15／末期腎病或透析「不建議使用任何 DOAC」（因樞紐試驗均排除此族群）。
  • 藥品仿單：歐盟 apixaban／rivaroxaban／edoxaban 放寬到 CrCl 15–29；CrCl＜15 與透析在多數地區仍屬仿單外使用。

透析族群的隨機試驗：都很小、都下不了結論

  • RENAL-AF（apixaban 5／2.5 mg vs warfarin，血液透析）：原計畫收 762 人，因收案不足與經費問題於 154 人時提前中止；出血與血栓事件兩組數字接近，但檢定力不足、無法判定孰優孰劣。
  • AXADIA-AFNET 8（apixaban 2.5 mg vs 香豆素類，血液透析，n≈97）：複合安全終點兩組無顯著差異，但因收案不足，未能達成預設的非劣性結論。
  • Valkyrie（血液透析＋AF，n≈132）：比較 rivaroxaban 10 mg／rivaroxaban 10 mg＋維生素 K／VKA；rivaroxaban 組的大出血、致命／危及生命出血較少、血管鈣化進展較慢，但屬小型、開放標籤、以替代指標為主的研究。

臨床結論

  • 「台灣健保不給付」與「國際指引可能允許個案考慮」可以同時成立。
  • 透析族群的 NOAC 隨機試驗多半樣本小、提前中止或未達非劣性，證據確定性低；apixaban 的指引地位略高於 rivaroxaban，但都不是確定優於 warfarin。
  • 要記錄 CrCl（Cockcroft–Gault）、透析方式、出血／中風風險、共病與共同決策；不能以 eGFR 單一數字自動選藥。

研究與指引：2023 ACC／AHA／ACCP／HRS AF Guideline｜RENAL-AF｜AXADIA-AFNET 8｜Valkyrie

合併支架／PCI：抗凝血劑與抗血小板怎麼看？

把「心房顫動本身需要抗凝」和「支架需要抗血小板」拆開，避免誤把三種藥長期一起吃。以下是臨床 guideline 方向；健保給付仍要另外核對藥品條文與病歷條件。

心房顫動＋支架：多數情況縮短「三種藥一起吃」

  • 若心房顫動有中風風險、又剛放支架，通常以一種口服抗凝血劑（NOAC 四選一）＋一種抗血小板藥（多為 clopidogrel）為主。
  • Aspirin 多在支架後早期停用；2023 ACC／AHA 指引建議多數病人約 1–4 週停 aspirin，之後維持「抗凝血劑＋clopidogrel」，以降低出血。
  • 複雜病灶、左主幹／多支架或曾有支架血栓等高缺血風險，才由心臟科個別考慮延長 aspirin。

沒有心房顫動、單純支架／急性冠心症：看雙抗（DAPT）期限

  • 健保條文：clopidogrel 與 aspirin 於金屬裸支架後 3 個月、塗藥支架後 6 個月可合併；支架處再狹窄用塗藥氣球導管，依條文可合併 1 個月並有延長規定。
  • 因急性冠心症住院使用 clopidogrel 或 ticagrelor＋aspirin，健保摘要最長 9 個月；需要放支架的急性冠心症用 prasugrel＋aspirin，最長 12 個月。
  • 實際期限仍需記載支架日期／住院期間，並依出血與缺血風險調整。

Rivaroxaban 2.5 mg＋Aspirin：不是支架的「三種藥」方案

健保特殊條件是高缺血事件風險的冠心病或有症狀的周邊動脈疾病病人，限 rivaroxaban 2.5 mg 每日 2 次＋aspirin；不得合併雙抗、clopidogrel／ticagrelor／prasugrel、cilostazol 或其他抗凝血劑。這個方案不能直接套用到心房顫動，也不能在支架後自行與完整雙抗疊加。

PCI guideline／RCT：2023 ACC／AHA／ACCP／HRS AF Guideline（引用 WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS 等研究）｜2021 ACC／AHA／SCAI PCI Guideline

減量原則：不要把「健保給付」和「仿單劑量」混為一談

健保條文常寫「每日 1 次／2 次、每次限 1 顆」，不等於完整劑量調整規則。下列是臨床最常用的仿單核對方向；NVAF 與 DVT／PE 不可互相套用，仍須依台灣當時核准仿單、腎功能、體重、交互作用與出血風險確認。

藥物NVAF 常見減量核對DVT／PE 常見劑量路徑提醒
RivaroxabanCrCl 15–49 mL/min 常用 15 mg 每日 1 次；CrCl ≥50 常用 20 mg 每日 1 次；CrCl＜15 通常不使用。治療期：前 3 週 15 mg 每日 2 次。治療維持期：第 22 日起 15 或 20 mg 每日 1 次。延長預防期：完成至少 6 個月後，部分適應症才用 10 mg 每日 1 次。2.5 mg 每日 2 次＋aspirin 是 CAD／PAD 特殊方案，不是 AF 減量。
Apixaban若以下 3 項中符合至少 2 項，NVAF 常減為 2.5 mg 每日 2 次：年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 kg、血清肌酸酐 ≥1.5 mg/dL。前 7 日為加倍負荷 10 mg 每日 2 次（每次 2 顆），第 8 日起為常規 5 mg 每日 2 次。完成至少 6 個月治療後，部分適應症可用 2.5 mg 每日 2 次預防復發。急性 DVT／PE 前 7 日的加強劑量，不可直接套用 AF 的 2.5 mg 規則。
EdoxabanCrCl 15–50 mL/min、體重 ≤60 kg，或特定 P-gp 抑制劑併用時，常由 60 mg 每日 1 次減為 30 mg 每日 1 次。先接受至少 5 日注射型抗凝血劑，再依體重／腎功能以 60 或 30 mg 每日 1 次。CrCl＞95 mL/min 是健保規定排除；不能只看「腎功能好」就加量。
DabigatranNVAF 常見 110 mg 每日 2 次的減量考量包括高齡（尤其 ≥80 歲）、verapamil 併用、腎功能與出血風險；CrCl＜30 通常不使用。通常先接受至少 5 日注射型抗凝血劑，再 150 mg 每日 2 次；高齡、腎功能或出血風險需依仿單確認是否採 110 mg。膠囊不可剝開或磨碎；P-gp 交互作用與腎功能變化要重新評估。

這一區是「減量核對提示」，不是自動開立建議；完整劑量仍以台灣核准仿單與醫師判斷為準。尤其高齡、低體重、急性腎損傷、透析、近期出血或合併抗血小板藥物時，不應只依單一 CrCl 數值決定。

抗血小板藥物：常見給付情境

門診與住院最常遇到的條件整理成可搜尋卡片；DAPT 的實際療程仍要合併支架種類、出血風險與臨床情境判斷。

Aspirin（acetylsalicylic acid）

用於抗血小板凝集時，以每日 1 粒（常用 81–100 mg）為原則。

Clopidogrel（Plavix／保栓通，75 mg）

  • 適用對象：近期發生中風、心肌梗塞或周邊動脈疾病的粥狀動脈硬化病人，並符合下列至少一項：對 aspirin 過敏；曾有 aspirin 導致的消化性潰瘍、上消化道出血或穿孔；最近 1 年內臨床診斷確定消化性潰瘍；最近 1 年內由上消化道內視鏡或上消化道 X 光證實消化性潰瘍、上消化道出血或穿孔。相關時間與檢查／診斷應記載於病歷；對 aspirin 無法耐受且身體狀況無法接受內視鏡或上消化道 X 光檢查者，健保規定有例外情形。
  • 支架後雙重抗血小板：金屬支架置放後 3 個月內、塗藥支架置放後 6 個月內，可與 aspirin 合併；申報時需註明支架置放日期。
  • 支架處再狹窄後：金屬支架後使用塗藥氣球導管，可與 aspirin 合併 1 個月；塗藥支架後同樣情境，合併期間可再延長 1 個月。
  • 急性冠心症：已發作的不穩定型心絞痛或心肌梗塞而住院者，可與 aspirin 合併治療最長 9 個月；病歷需註明住院期間。
  • 固定複方 Clopidogrel／Aspirin：金屬支架後 3 個月內、塗藥支架後 6 個月內可使用；支架處再狹窄接受塗藥氣球導管，以及急性冠心症住院者，另依條文所列期限辦理。

若只是單純「想用雙抗」而未符合上述適應症或期限，不能僅以支架／急性冠心症關鍵字直接判定健保給付。

Ticagrelor（Brilinta／百無凝，90 mg）

限已發作之急性冠心症（不穩定型心絞痛、NSTEMI 或 STEMI）而住院者，可與 aspirin 合併治療最長 9 個月，病歷需註明住院時間。ACS 通常先給 loading 180 mg（90 mg × 2），之後 90 mg 每日 2 次；實際仍依仿單與醫囑。

Prasugrel（Efient／抑凝安，3.75 mg）

限需要 PCI 的急性冠心症住院病人，可與 aspirin 合併治療最長 12 個月，病歷需註明住院時間。台灣核准劑量通常先給 loading 20 mg，之後維持 3.75 mg 每日 1 次；若 PCI 前已連續使用 3.75 mg 約 5 天，依仿單可不再給 loading。