Name: 抗血栓藥術前停藥指引｜BetterHeart
Creator: 黃天祈

有沒有指引可依循？

有，但沒有單一份「涵蓋所有藥物＋所有手術」的指引，實務上是以下幾份拼起來用：

指引	主要用途
2022 ESC 非心臟手術指引¹／2021 EHRA NOAC 指南³	NOAC 依 CrCl × 出血風險的停藥時數表（本頁主表）；抗血小板停藥天數；支架後手術時機
2022 CHEST（ACCP）圍術期抗血栓指引²	Warfarin 停 5 天、是否橋接、栓塞風險分級；PAUSE 簡化 NOAC 流程⁵
2020 ACC/AHA 瓣膜疾病指引⁸	機械瓣膜病人何時需橋接
2025 ASRA 區域麻醉指引（第 5 版）⁴	脊髓／硬膜外麻醉、深部神經阻斷：比一般手術更長的停藥時間
BSG/ESGE 2021 內視鏡指引¹¹、SDCEP 牙科指引¹⁵	腸胃內視鏡、牙科處置的專科細節
2024 AHA/ACC 非心臟手術指引⁹	美國版術前評估；抗血栓部分與上述一致

台灣目前沒有全國性的圍術期停藥指引；各醫院多依上述國際指引訂定院內規範。若院內規範較嚴，以院內為準。

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選藥物、手術風險（與 CrCl），直接得到最後一劑時間與術後恢復時間。

1. 藥物

2. 手術／檢查出血風險（怎麼分？）

低中高脊髓／硬膜外麻醉

請先選擇藥物與手術風險。

手術／侵入性檢查出血風險分級

本頁的「低／中／高」對應 ESC-EHRA 的 minor / low / high，以及 CHEST 的 minimal / low-to-moderate / high^1,2,3。同一種手術，實際風險仍依術式範圍、止血可否直接處理與外科醫師判斷調整。

分級	代表性手術／檢查
低出血風險minor / minimal；出血少、易壓迫止血	牙科：拔牙 1–3 顆、洗牙／齦下刮除、牙周小手術、植牙眼科：白內障、青光眼手術（非球後麻醉）胃鏡／大腸鏡不做切片皮膚淺層小手術：膿瘍切開引流、小範圍切除或皮膚切片肌肉注射（如疫苗）、關節穿刺
中出血風險low / low-to-moderate	胃鏡／大腸鏡加切片、小瘜肉（< 1 cm）冷切、支氣管鏡加切片攝護腺或膀胱切片心導管、冠狀動脈／周邊血管攝影（非複雜）、EP study、右側或 SVT 電燒心律調節器／ICD 植入（非複雜）¹³ 疝氣修補、痔瘡手術、腹腔鏡膽囊切除、關節鏡手、足、肩部手術、腕隧道、淋巴結切片
高出血風險high；出血頻繁或後果嚴重	脊髓／硬膜外麻醉、腰椎穿刺（另見神經軸麻醉表）顱內、脊椎手術；眼後房（玻璃體視網膜）手術心臟手術、胸腔手術、大型腹部手術、大血管手術大型骨科手術（髖／膝關節置換、脊椎融合）、整形重建、癌症切除手術泌尿：TURP、膀胱腫瘤切除、腎切除、腎切片、體外震波碎石（ESWL）肝切片；大瘜肉切除（≥ 1–2 cm）、EMR／ESD、ERCP 括約肌切開、PEG、靜脈曲張治療複雜左心電燒（肺靜脈隔離、VT 電燒）

心房顫動電燒、PCI、心律調節器植入等心臟科處置常採「不中斷抗凝」或只跳一劑，依心臟科規範，不套用本表。

腎功能：用哪個公式？

NOAC 停藥時間用 Cockcroft-Gault 肌酸酐清除率（CrCl），不是檢驗報告上的 eGFR（CKD-EPI／MDRD）。NOAC 的臨床試驗、仿單與 ESC／EHRA 劑量表都用 CrCl^3,14。

CrCl (mL/min) = (140 − 年齡) × 體重(kg) ÷ (72 × Scr mg/dL)　× 0.85（女性）

體重用實際體重；Scr 用 mg/dL。
eGFR 會用 1.73 m² 校正體表面積，高齡、低體重者常高估實際腎功能 → 可能停藥時間不夠長。
急性腎損傷時 Scr 尚未穩定，CrCl 也不準，宜保守（往下一級腎功能取時間）。

NOAC（DOAC）：依 CrCl 與出血風險的最後一劑時間

數字＝「最後一次服藥」距離手術的時數。NOAC 起效、退場都快，不需要橋接（PAUSE 試驗⁵）。一般手術依 ESC 2022／EHRA 2021^1,3；脊髓／硬膜外麻醉依 ASRA 2025⁴。

Dabigatran（Pradaxa）— 經腎排除約 80%，最受腎功能影響

CrCl	低風險	中風險	高風險	脊髓／硬膜外
≥ 80	不停或跳過一劑（藥物濃度低點時施行）	≥ 24 h	≥ 48 h	≥ 72 h
50–79	同上	≥ 36 h	≥ 72 h	≥ 72 h
30–49	同上	≥ 48 h	≥ 96 h	≥ 120 h
< 30	非適應症（不應使用）。若仍在服用：會診、延長停藥並考慮測 dTT／藥物濃度；神經軸麻醉需濃度 < 30 ng/mL 才可施行

Rivaroxaban（Xarelto）、Apixaban（Eliquis）、Edoxaban（Lixiana）— 抗 Xa 因子

CrCl	低風險	中風險	高風險	脊髓／硬膜外
≥ 30	不停或跳過一劑（濃度低點時施行）	≥ 24 h	≥ 48 h	≥ 72 h
15–29	同上	≥ 36 h	≥ 48 h	≥ 72 h
< 15／透析	無正式適應症與資料；個別化，會診後決定（可測 anti-Xa／藥物濃度）

Rivaroxaban 2.5 mg BID（血管保護劑量，CAD／PAD 合併 aspirin）

情境	建議
低風險	可不停藥
中風險	≥ 24 h（比照 rivaroxaban；指引未對此劑量另訂時間）
高風險	≥ 48 h（保守比照；CrCl 15–29 亦 ≥ 48 h）
脊髓／硬膜外	≥ 24 h；CrCl < 30 時 ≥ 30 h（ASRA 2025「低劑量 rivaroxaban」類別⁴）

同時服用的 aspirin 另外依抗血小板表處理（多數情況續用）。

換算成「停幾天」（以手術日為 D0）

要求	每日一次（riva、edox）	每日兩次（dabi、apix、riva 2.5 BID）
≥ 24 h	D-2 為最後一劑，D-1 停	D-2 晚上為最後一劑，D-1 停
≥ 36 h	D-2 為最後一劑（早上服用較保險）	D-2 早上為最後一劑
≥ 48 h	D-3 為最後一劑，D-2、D-1 停	D-3 晚上為最後一劑，D-2、D-1 停
≥ 72 h	D-4 為最後一劑	D-4 晚上為最後一劑
≥ 96 h	—	D-5 晚上為最後一劑

PAUSE 簡化流程⁵：Xa 抑制劑與 dabigatran（CrCl ≥ 50）中風險停 1 天、高風險停 2 天；dabigatran CrCl < 50 中風險停 2 天、高風險停 4 天；術前不需驗血、不需橋接，30 天大出血約 1–3%、中風／栓塞 < 1%。

Warfarin（Coumadin）

手術風險	建議
低風險	不停藥，術前確認 INR 在治療範圍內（牙科：72 h 內 INR < 4 可施行並局部止血¹⁵；心律調節器植入：不中斷 warfarin 優於橋接¹³）
中風險	術前停 5 天（D-6 為最後一劑）；D-1 驗 INR，目標 < 1.5；若 INR 仍 ≥ 1.5 可口服 vitamin K 1–2 mg，手術當天再驗
高風險	同上：停 5 天、INR < 1.5（部分顱內、脊椎手術要求 ≤ 1.2–1.4，依外科）
脊髓／硬膜外	停 5 天，INR 須恢復正常；拔除導管時 INR < 1.5⁴

是否需要以肝素橋接，取決於病人的栓塞風險，見下一段。

Warfarin 什麼情況要橋接（bridging）？

大原則：多數人不需要橋接（BRIDGE 試驗：心房顫動病人橋接不減少栓塞、大出血增加約 3 倍⁶）。只保留給高栓塞風險者；中風險個別判斷。NOAC 一律不需橋接。

栓塞風險	機械瓣膜	心房顫動	靜脈血栓（VTE）	橋接？
高年栓塞率 > 10%	任何二尖瓣機械瓣；舊型（籠球、傾斜盤）主動脈瓣；3 個月內中風／TIA	CHA₂DS₂-VASc ≥ 7（或 CHADS₂ 5–6）；3 個月內中風／TIA；風濕性瓣膜病（二尖瓣狹窄）	3 個月內的 VTE；嚴重血栓傾向（protein C／S、antithrombin 缺乏、抗磷脂抗體症候群、多重異常）	建議橋接（機械瓣膜 2a⁸；CHEST 2022 限此類高風險者²）。VTE < 3 個月者優先延後手術
中4–10%	雙葉型主動脈瓣＋≥ 1 項：AF、曾中風／TIA、高血壓、糖尿病、心衰竭、年齡 > 75	CHA₂DS₂-VASc 5–6（或 CHADS₂ 3–4）	3–12 個月內的 VTE；非嚴重血栓傾向（異型合子 FVL／prothrombin 基因）；反覆 VTE；活動性癌症	個別化，多數不橋接。曾有中風／栓塞、且手術出血風險低時可考慮
低< 4%	雙葉型主動脈瓣，無上述危險因子	CHA₂DS₂-VASc 1–4（或 CHADS₂ 0–2，且無中風／TIA）	> 12 個月前單次 VTE，無其他危險因子	不橋接（機械瓣膜 Class 1⁸）

風險分級依 CHEST 2022 Table²；AF 高風險可橋接的依據另見 2017 ACC 專家共識⁷。PERIOP2 試驗顯示 AF 與雙葉型主動脈機械瓣病人術後不需 LMWH 橋接¹²。

橋接怎麼做（以 enoxaparin 為例）

時間	做法
D-6	最後一劑 warfarin
D-3	INR 低於治療範圍時開始 enoxaparin 1 mg/kg SC q12h（CrCl < 30：1 mg/kg QD，或改用 UFH）
D-1	最後一劑 LMWH 於術前 ≥ 24 h，給每日總量的一半（即只打早上一劑）；UFH 點滴於術前 4–6 h 停；驗 INR
D0 晚／D+1	止血良好即恢復 warfarin 原劑量（術後 12–24 h）
術後 LMWH	低／中出血風險：術後 24 h 恢復治療劑量；高出血風險：48–72 h 後（之前可先用預防劑量）
停止橋接	INR 回到治療範圍（通常連續 2 天）後停 LMWH

抗血小板藥物

天數＝術前需停藥的天數（例：停 5 天＝D-6 為最後一劑）。原則：aspirin 多數續用，要停的是 P2Y12 抑制劑；若是支架後雙抗期間，先看下方「支架後手術」。

藥物	低風險	中風險	高風險	脊髓／硬膜外
Aspirin	續用	續用	續用（次級預防）；封閉腔室手術（顱內、脊椎管內、眼後房）或僅作初級預防者停 7 天	不需停
ClopidogrelPlavix	續用	多數停 5 天（內視鏡切片、心導管可續用）	停 5 天	停 5–7 天
TicagrelorBrilinta	續用	停 3–5 天	停 3–5 天	停 5 天
PrasugrelEfient	續用	停 7 天	停 7 天	停 7–10 天
CilostazolPletaal	續用	多可續用；外科要求時停 2 天	停 2–3 天 *	停 2 天
DipyridamolePersantin	續用	續用	停 1–2 天 *	停 24 h（緩釋劑型）¹⁰

Aspirin／P2Y12 依 ESC 2022¹、CHEST 2022²；神經軸欄依 ASRA 2025⁴／2018¹⁰。* Cilostazol、dipyridamole 一般手術無大型指引明訂天數，係依可逆性抑制、半衰期（cilostazol 約 11–13 h、dipyridamole 約 10 h）與 ASRA 神經軸建議推估。複方 Aggrenox 含 aspirin，aspirin 部分依 aspirin 原則。

P2Y12 抑制劑停藥期間，若本來是單用 clopidogrel 的次級預防病人，可考慮暫以 aspirin 替代，以免完全沒有抗血小板保護。

脊髓／硬膜外麻醉與深部神經阻斷（ASRA 2025）

神經軸血腫後果嚴重（可能癱瘓），停藥時間比一般手術更長。麻醉方式若可能改為神經軸，請以此表為準⁴。

藥物	穿刺／置管前停藥	術後恢復
Warfarin	5 天，INR 恢復正常	可當天恢復；每日驗 INR，INR < 1.5 時拔管
Dabigatran	CrCl ≥ 50：72 h；30–49：120 h；< 30：避免（除非濃度 < 30 ng/mL）	穿刺後 24 h；拔管後才給
Rivaroxaban／Apixaban／Edoxaban（治療劑量）	72 h（或藥物濃度 < 30 ng/mL、anti-Xa ≤ 0.1 IU/mL）	穿刺／拔管後 24 h
低劑量 Xa 抑制劑	Apixaban 2.5 mg BID：36 h Rivaroxaban ≤ 10 mg/天（含 2.5 mg BID）：24 h；CrCl < 30：30 h	拔管後 6 h
Aspirin／NSAID	不需停	—
Clopidogrel	5–7 天	拔管後即可（有 loading 則拔管後 6 h）
Ticagrelor	5 天	同上；不可帶管服用
Prasugrel	7–10 天	同上；不可帶管服用
Cilostazol	2 天	拔管後 6 h
Dipyridamole	24 h（ASRA 2018¹⁰）	拔管後 6 h

「低劑量」vs「高劑量」是 ASRA 2025 依劑量而非適應症分類：心房顫動減量的 apixaban 2.5 mg BID 也落在低劑量類別。

冠狀動脈支架後需手術

情境	擇期手術時機	抗血小板處理
穩定型冠心症，擇期 PCI 後	延後至 PCI 後 ≥ 6 個月	續用 aspirin；P2Y12 依上表停
急性冠心症（ACS）後	延後至 ≥ 12 個月	同上
時間敏感手術（如癌症）	PCI 後至少 1 個月雙抗再手術	aspirin 不停；P2Y12 停藥時間盡量短，術後 24–48 h 內恢復；由心臟科與外科共同決定
PCI 後 < 1 個月	避免擇期手術	急迫手術時考慮在具心導管室的醫院施行

依 2022 ESC 非心臟手術指引¹。

術後何時恢復

藥物	低風險	中風險	高風險
NOAC	術後 6–8 h 或當晚	術後 24 h	術後 48–72 h（期間可先用預防劑量 LMWH）
Warfarin	未停藥	術後 12–24 h 恢復原劑量	術後 12–24 h 恢復原劑量；橋接者 LMWH 48–72 h 後
抗血小板	未停藥	止血後 24 h 內恢復	止血後 24–48 h 恢復；一般不需 loading（近期支架除外）

恢復時間以止血確認為前提。NOAC 服藥後 1–4 h 即達全效，高出血風險手術不要太早恢復治療劑量。

急診／無法等待的手術

Warfarin：vitamin K 5–10 mg IV＋4 因子凝血酶原複合物（PCC）或 FFP。
Dabigatran：idarucizumab（Praxbind）5 g IV。
Xa 抑制劑：andexanet alfa（若可取得）或 PCC 50 U/kg；可測 anti-Xa／藥物濃度協助判斷。
抗血小板：無專一解藥；大出血時考慮輸注血小板（ticagrelor 服藥後 24 h 內效果差）。

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